تعريف:
ADHD اختلالي است که در آن پرتحرکي، بي توجهي و رفتارهاي ناگهاني بيشتر و شديدتر از کودکان ديگر وجود دارد. ممکن است در بعضي بيشتر علائم پرتحرکي و رفتارهاي ناگهاني و در گروهي علائم بي توجهي بيشتر ديده شود. علائم اين بيماري قبل از ۷ سالگي شروع مي شود ولي اغلب در دوران مدرسه مشکلات جدي تر مي گردد. زیرا مدرسه برای الزام کودک به قانونمندی وجامعه پذیری تلاش می کند که مقاومت این کودکان، مشکلاتشان رابیشتر نمایان می کند.

تاريخچه:
دكتر هريش هافمن نخستين فردي بود كه اين اختلال را توصيف كرد. درسال 1845 زماني كه پسرش سه سال داشت، براي او كتاب مصوري تاليف كرد كه در مورد كودكان و رفتار آنها بود. در اين كتاب داستاني بود به نام (فيليپ ناآرام). اين داستان،درواقع اولين توصيف واقعي از پسربچه‌اي مبتلا به اختلال بيش‌فعالي وكم‌توجهي است.
در سال1902، سرجورج استيل نیزكودكاني را توصيف كرد كه علي‌رغم محيط مناسب تربيتي، مشكلاتي اساسي در كنترل رفتارشان داشتند.
مطالعاتي نيز در تهران به شرح ذيل انجام شده:
آمارها نشان می دهدحدود6% درصد دانش‌آموزان مقطع ابتدايي تهران داراي اختلال بيش‌فعالي هستند. اين اختلال در پسران 3 تا 5 برابر شايعتر از دختران است.

علائم:
(اختلال بيش‌فعالي- كم‌توجهي) در سنين پيش از دبستان و سال‌هاي ابتدايي مدرسه نمود بيشتري دارد. اين كوكان علي‌رغم ضريب هوشي بالاتر از ميانگين جامعه، دستاوردهايي كمتر از توانشان داشتند.
از آنجا كه مشكل اين كودكان اغلب تشخيص داده نمي‌شود(وياديرتشخيص داده مي‌شود) توانايي‌هايشان رشد نكرده و آموزش كافي دريافت نمي‌كنند، به همين دليل ممكن است به‌عنوان كم‌عقل توصيف شوند.
كم‌توجهي، حواس پرتي، فعاليت بيش از حد و اعمال بدون كنترل، علايم اصلي اختلال بيش‌فعالي وكم‌توجهي‌اند. البته در افراد مختلف شدت و ضعف و تنوع علايم يكسان نيست. به همين دليل براساس بارز بودن هريك از علامت‌ها، اختلال را به سه دسته: بيش‌فعال، كم‌توجه و دسته مختلط تقسيم مي‌كنند. 



1-بيش‌فعال (فعاليت بيش از حد) :

اين بچه‌ها دائماً در حال حركت هستند، به اشيا دور و بر دست مي‌زنند و مرتباً صحبت مي‌كنند. كارهايي كه نياز به آرام ماندن دارند مثل نشستن سر سفره يا در كلاس درس، كار دشواري برايشان محسوب مي‌شود.
با بزرگ‌تر شدن اين بچه‌ها، در سنين نوجواني و بزرگسالي، به‌تدريج قادر خواهند بود بر اعمال خود مسلط شوند، اما در درون خود احساس بي‌قراري مي‌كنند. اين افراد دائما خود را مشغول كرده، اغلب چند كار را با هم انجام مي‌دهند و از مطالعه لذت نمي‌برند. به‌نظر مي‌رسد كه این بچه ها قادر نيستند قبل از انجام عمل فكر كنند يا جلوي واكنش‌هايشان را بگيرند. اين بچه‌ها اغلب مطالب نامربوطي را به زبان مي‌آورند وكنترلي بر بروز احساساتشان ندارند. گاهی نیز رفتارهای بی‌اختيار با افزايش سن از بين نمي‌روند و در بزرگسالي نيز ممكن است فرد اعمالي را انجام دهد كه قادر به كنترل آنها نباشد.

2-كم‌توجه:

كم‌توجهي شايع‌ترين علامت (اختلال بيش‌فعالي ـ كم‌توجهي) است. اين بچه‌ها در تمركز بر روي موضوع مشكل دارند و ممكن است پس از چند دقيقه، كار را ناتمام رها كرده و كار ديگري را شروع كنند. معمولا درکلاس دیگران را باصدای بلند صدامی کننددربازیهای گروهی منتظر نوبت نمی شوند.(نلسون،1371)
گاهي نيز كه تمركز ديده مي‌شود ناشي از لذّت بردن‌هاي آني و كوتاه مدت در آن فعّاليّت مي‌باشد. غالباً از حفظ توجه بر روي تكاليف يا فعاليت هاي مربوط به بازي ناتوان است. به نظر مي رسد وقتي مستقيماً با او صحبت مي شود گوش نمي دهد. دستورالعمل ها را كامل اجرا نمي كند. كار درسي، وظايف و تكاليف محيط كار را تكميل نمي کنددر سازماندهي تكاليف و فعاليت ها ناتوان است.از تكاليفي كه نيازمند فعاليت ذهني مستمر است اجتناب مي كند معمولا اشياء لازم براي انجام تكاليف و فعاليت هایش را گم مي كند مثل تكاليف درسي، مداد، كتاب يا وسائل آموزشي و محرك هاي بيروني غالباً حواسش را به آساني پرت مي كند. در فعاليت هاي روزمره غالباً فراموشكار است. اين افراد با كوچك‌ترين صدا يا نور، حواسشان پرت مي‌شود. در توجه به جزئيات مشكل دارند و در اثر كم‌توجهي مرتبا دچار اشتباه مي‌شوند. خيلي‌وقت‌ها به‌ياد نمي‌آورند وسايلشان را كجا گذاشته‌اند.در طول روز مرتبا مي‌خوابند. گيجند و حركات آهسته‌اي دارند.علايم معمولا در سنين پايين و به‌صورت تدريجي ظاهر مي‌شود و فعاليت بيش‌ از حد و بي‌اختياري نيز پيش از كم‌توجهي در رفتارشان بروز مي‌كند. خيلي وقت ها كودكي كه دچار فعاليت بيش از حد مي‌شود و نمي‌تواند در مدرسه آرام بگيرد، به‌سرعت مورد توجه قرار گرفته و به احتمال زياد عارضه وي تشخيص داده خواهد شد، اما كودكي كه تنها دچار كم‌توجهي است ممكن است براحتي ناديده گرفته شود و تمام عمر از اين مشكل تشخيص داده نشده، رنج ببرند. بسياري از كودكان طبيعي ممكن است اين علايم را با شدت‌هاي كمتر داشته باشند، از اين رو اين علايم را زماني مي‌توانيم نشانه اختلال بدانيم كه بر عملكرد كودك در مدرسه، منزل و ارتباط با ساير كودكان تاثير گذاشته باشد. (سليگمن،1387)

3- دسته مختلط:
این کودکان هردوعلائم گروه قبل خود را دارند.

نشانه های رفتاری قابل مشاهده سه گروه بدین شرح است:

آنان بدون هيچ فكر قبلي، دست والدين را در خيابان رها كرده و وسط خيابان مي‌پرند بدون آنكه عواقب عملشان را فكر كرده باشند و يا مرتباً موجب آزار دوستان و زدن آنها (به صورت يكي نمادهاي پرخاشگري) مي‌شوند.
اين كودكان اغلب به جاي راه رفتن مي‌دوند، بسيار جسور هستند و دست به كارهاي خطرناكي مانند پريدن از روي بلندي، دست زدن به گاز، چاقو، كبريت و... مي‌زنند و بعد از انجام اعمال خطرناك هم عبرت نمي‌گيرند و مرتبا همان اعمال خطرناك را تكرار مي‌كنند.
معمولا قادر به پيگيري دستورات نيستند كارهاي خود را نيمه كاره رها مي‌كنند و به دليل مشكل تمركز، فراموش كار هستند و از انجام اعمالي مانند تكليف درسي كه نياز به تمركز دارد پرهيز و اجتناب مي‌كنند.اين كودكان به دليل علايم كم توجهي، وسايل مهد كودك و يا مدرسه خود را مرتب گم مي‌كنند و در خانه جاي وسايل شخصي خود را فراموش مي‌كنند و در مدرسه به دليل مشكل توجه و تمركز، بيشترين مشکل را در دروس «املاء» و «رياضي» دارند.اشتباهات و غلط هاي اين كودكان در دروس رياضي و املاء كاملا ناشي از بي‌دقتي آنهاست، ‌غلط‌هاي املايي شايع در اين كودكان شامل نگذاشتن نقطه، تشديد و دندانه و سركج است و يا يك كلمه را در يك قسمت املاء درست مي‌نويسند و همان كلمه را ممكن است در جاي ديگر اشتباه بنويسند.
غلط‌هاي رياضي اين كودكان هم ناشي از بي‌توجهي است،اين كودكان علايم رياضي مانند جمع و تفريق را با هم اشتباه مي‌كنند و يا ممكن است راه حلي را درست بنويسند ولي در زمان نوشتن اشتباه منتقل كنند، در هر حال اين كودكان از نظر معلمان، بي‌انضباط و مداخله گر در صحبت‌هاي آنان هستند،حتي ممكن است در طي ساعت مدرسه چندين بار محل كلاس را ترك كنند. مشکل اصلي این کودکان عدم توانايي آنها در حفظ و تنظيم رفتارشان است، در نتيجه اغلب نمي توانند رفتار مناسبي که لحظه به لحظه با شرايط محيط هماهنگ باشد نشان دهند. خوابيدن و غذاخوردن آنها منظم نيست به نظر مي‌رسد در همه چيز دخالت مي کنند وبه مراقبت دائمي نياز دارند. از نظر هيجاني ثبات ندارند، بطور ناگهاني مي خندند يا گريه مي کنند و رفتارشان غيرقابل پيش بيني يا ارزيابي است. سريع از کوره در مي‌روند و نمي‌توانند پيامدهاي رفتارشان را پيش بيني يا ارزيابي نمايند. در فعاليت‌هاي خطرناک شرکت مي کنند و احتمال صدمه ديدن آنها زياد است.
قبل از فکر کردن عمل مي کنند. قبل از پايان سئوال جواب مي دهند. ‌اشياء را پرتاب مي کنند و ناخواسته به ديگران صدمه مي زنند. پرفعاليت و پرتحرک هستند. هرلحظه در حال رفتن هستند. انگار موتوري درون بدن آنهاست که آنها را به حرکت دائمي مجبور مي کند. نمي توانند آرام بنشينند و بي قرار هستند. (نلسون،1371) 



تورت (Tourette) و ارتباط آن با ADHD آشنایی با تورت (Tourette) وارتباط آن با ADHD می تواند مارا با تشابهات وتمایزات رفتاری این دوگروه آشناکند.تابه تشخیص بهتری از بیماری ADHD دست یابیم. تورت از بیماری های شایع و ارثی است که با حرکات و صداهای غیرارادی در فرد شناخته می شود.
در بسیاری از کودکانی که دچار تورت هستند تیک تنها مشکل انطباق آنها در کلاس های درس است. با این وجود متخصصین و پزشکان بالینی مشاهده کرده اند که تورت با اختلالات دیگری نیز می تواند همراه باشد که رفتار و یادگیری کودک را تحت تاثیر قرار می دهند و خیلی وقتها این مشکلات هستند که در موقعیت های آموزشی چالش اصلی بیماران مبتلا به تورت را تشکیل می دهند. درصد بالایی از کودکانی که برای درمان تورت ارجاع داده می شوند مشکلاتی در تمرکز، بیش فعالی و کنترل تکانه ها (رفتارهای ناگهانی) دارند و خیلی از مواقع این مشکلات، فعالیت های جاری درکلاس ومدرسه این بیماران رامختل می کند.
درمان بیماران دچار اختلال کم توجهی- بیش فعالی تورت بسیار پیچیده است چرا که باید به هردو اختلال توجه داشت. تعداد نسبتا زیادی از کودکان دچار تورت ناتوانی هایی در یادگیری دارند. مشکل هم خوانی قسمت های بینایی و حرکتی آنها معمولا باعث می شود در کارهای نوشتاری مشکلاتی ایجاد شود. برخی از بیماران در مورد انجام مراسمی خاص رفتارهای وسواسی دارند که نمی توانند کنترلش کنند. مثلا احساس می کنند مجبورند به خاطر خطاهایی بسیار جزئی کل کار خود را از اول انجام دهند. مراسمی که برخی انجام می دهند یک نوع جفت کردن است. مثلا با یک دست کاری را انجام میدهند که دست دیگر انجام داده یا همیشه قبل از ورود به جایی عمل لمس کردن یا پرش هایی خاص انجام می دهند. با افزایش سن ممکن است فکر کنند اگر این کارها را انجام ندهند اتفاق بدی برای آن ها یا سایرین خواهد افتاد. از آنجا که کودک به انجام این فعالیت ها اجبار دارد ممکن است قوانین مدرسه در انجام آنها اختلال ایجاد کندواو بسیار ناراحت شود.

تعداد نسبتا زیادی از کودکان دچار تورت ناتوانی هایی در یادگیری دارند. مشکل همخوانی قسمت های بینایی و حرکتی آنها معمولا باعث می شود در کارهای نوشتاری مشکلاتی ایجاد شود. برای بیشتر دانش آموزان مبتلا به تورت آن جنبه ای که از همه بیشتر در کلاس درس و مدرسه توجه را به خود جلب می کند تیک های آنهاست. واکنش معلمین به این تیک ها و نیز نگرانی سایر دانش آموزان نسبت به این موضوع تفاوتی قابل توجه ایجاد می کند که البته این معلمین هستند که به عنوان افراد بالغ در زندگی این دانش آموزان نقش مهمی خواهند داشت. این نکته نه تنها مسئولیتی جدی را در این زمینه متوجه آنها می کند بلکه فرصتی استثنایی برای آنها می سازد تا تاثیری مثبت و مداوم بر نحوه انطباق دانش آموز دچار تورت با همسالان خود و پذیرش وی از طرف آنها بگذارند.
نکات زیرنیز برای برخورد موثر با علائم تورت در موقعیت کلاس درس حائز اهمیتند:
برخی مواقع حرکات و صداها ممکن است آزاردهنده یا حتی برهم زننده نظم کلاس باشند. این نکته بسیار مهم است که به یاد داشته باشید این حرکات غیرارادی اند. پس لطفا با عصبانیت و ناراحتی واکنش نشان ندهید. البته این امر نیازمند صبر و حوصله ای از طرف شما است. کودک دچار تورت اگر به علت رفتارش مورد بازخواست قرار بگیرد ممکن است از مدرسه بترسد یا نسبت به مسئولان مدرسه رفتاری خصمانه پیدا کند.(برون هیم،1384)

يكي از اولين سوالاتي كه والدين ممكن است بپرسند اين است:
كجاي كار ما اشتباه بوده كه كودكمان دچار اين بیماری شده است؟

تاكنون هيچ مدركي كه نشان دهد عوامل اجتماعي و روش‌هاي تربيتي عامل به‌وجود آمدن اختلال كم‌توجهي باشد ارائه نشده است و اكثر محققين علت را عوامل بيولوژيك دانسته‌اند. بنابراين مي‌توان با اطمينان به والدين اين كودكان گفت كه بي‌جهت خود را مقصر ندانند و سرزنش نكنند. ‌با اين وجود ممكن است عوامل زير تاحدي در ايجاد و يا تشديد اختلال كم‌توجهي دخالت داشته باشند.

علّت:

اين عارضه سال هاست که شناخته شده و عوامل متعددي در ايجاد آن نقش دارند. به نظر مي رسد علت آن بيشتر نقص در تکامل سيستم اعصاب باشد. کودکان مبتلا احتمالاً در قسمت‌هايي از مغز که مسئول توجّه، تمرکز و تنظيم فعاليت هاي حرکتي مي باشد دچار نقص جزئي هستند. توارث و ژنتيک در اين اختلال نقش دارد. همچنين در بعضي موارد در جريان حاملگي يا زايمان يا پس از آن صدمات جزئي به ساختمان مغز وارد مي شود که مي‌تواند باعث اين مشکل گردد.

الف) عوامل محيطي:

مصرف سيگار و الكل در دوران بارداري ممكن است رابطه‌اي با ايجاد اختلال داشته باشد. مسموميت با سرب نيز مي‌تواند از علل اين عارضه باشد. امروزه در بيشتر رنگ‌ها سرب وجود ندارد، به همين دليل منبع مسموميت با سرب غالبا ساختمان‌هاي قديمي هستند كه ديوارهايشان با رنگ‌هاي قديمي رنگ‌ شده‌اند.

ب) صدمات و اختلالات مغزي و تفاوت‌هاي ساختاري:

يكي از تئوري‌هاي اوليه ايجاد عارضه، صدمات مغزي بود. كودكاني كه در اثر تصادف دچار صدمات مغزي مي‌شوند، گاهي علايمي مشابه اختلال (بيش‌فعالي و كم‌توجهي) بروز مي‌دهند. البته درصد كمي از بچه‌هاي مبتلا به اين اختلال سابقه ضربه به سر و صدمه مغزي ناشي از آن را بروزمي‌دهند.
قسمت جلويي مغز مسئول كنترل تفكر، رفتار و احساسات است و در استدلال كردن و حل مساله ياريمان مي‌كند. قسمتي از جلوی مغز كه دقيقا پشت پيشاني قرار دارد، بيش از ساير بخش‌ها در قضاوت، رفتار و حافظه نقش دارد. اين قسمت جلویی مغز در، درصد كمي از كودكان مبتلا به (اختلال بيش‌ فعالي وكم‌توجهي) 10% كوچك‌تر از بچه‌هاي ديگر است.

ج) ژنتيك:
(اختلال بيش‌فعالي وكم‌توجهي) اغلب در افراد يك فاميل ديده مي‌شود كه اين مسئله نشان از نقش ژنتيك در ايجاد آن است. آمارهانشان می دهد25 % بستگان نزديك كودك، مبتلا هستند، در حالي كه شيوع اين اختلال در كل جامعه 5 % است. مطالعه روي دوقلوهاي همسان به‌شدت نقش ژنتيك را تاييد مي‌كند. امروزه حتي مي‌توان بابررسي ژن‌هاخطرابتلاي نوزاد را در آينده مشخص نمود.

د) بهم‌خوردن توازن شيميايي و عصبي:

سلول‌هاي عصبي از خود موادي ترشح مي‌كنند كه در انديشيدن، ذخيره و پردازش اطلاعات هستند. يكي از اين مواد، ماده‌اي است به نام دوپامين.
دوپامين در كودكان بيش‌فعال وكم‌توجه به‌طور غيرطبيعي پايين است. محققين فكر مي‌كنند كه كم‌توجهي و مشكلات حافظه اين كودكان به‌علت كم بودن مقدار اين ماده در مغز است. در 60 % اين كودكان ژن‌هاي كنترل‌كننده توليد دوپامين غيرطبيعي‌اند.
ماده ديگري كه از سلول‌هاي عصبي ترشح مي‌شود و در اين بيماري اهميت دارد، استيل ‌كولين نام دارد، كه در حافظه، توجه، هوشياري، ادراك، استدلال و قضاوت نقش دارد. در اين كودكان مقدار اين ماده نيز غيرطبيعي است.تشخيص زودرس و درمان به موقع مانع از برچسب زدن به اين كودكان مي‌شود.
اختلال تمرکز در اين کودکان در کارهايي که فعاليت دائم و جدي مغزي را لازم دارد مشهودتر است. آنها ممکن است در تماشاي تلويزيون، بازي با کامپيوتر و فعاليتهاي لذت بخش با کودکان ديگر تفاوتي نداشته باشند ولي در کارهايي که فعاليت مداوم مغزي و تمرکز لازم دارد (انجام تکاليف درسي) تفاوت آنها با کودکان ديگر نمايان مي‌شود. به نظر مي رسد مغز آنها اطلاعات محيطي را بيش از حد لازم مي‌گيرد، يعني در انتخاب توجه به اطلاعات ضروري و بي توجهي و حذف اطلاعات غيرضروري ضعف دارند. رعايت قوانين منزل و مدرسه براي آنان مشکل است و براي پيروي از قوانين توجه بيشتري لازم دارند. در انجام تکاليف مدرسه، تمرکز روي درس، رعايت قوانين مدرسه و داشتن روابط اجتماعي مناسب با همکلاسي ها مشکل دارند. براي رسيدن به اهداف درازمدت برنامه ريزي نمي‌کنند.


اشتباهات متعارف در تشخیص بیماری

وجود علايمي از قبيل فعاليت بيش از حد، رفتارهاي بي‌اختيار و يا كم‌توجهي الزاماً به معني وجود كم‌توجهي يا كاهش تمركز نيست. ابتدا بايد ثابت شود كه رفتار كودك متناسب با سنش نيست. علايم نيز بايد در سنين پايين و پيش از 7 سالگي شروع شده، حداقل شش ماه ادامه يافته باشد. مهم‌تر از همه اينكه اين علايم بايد زندگي فرد را حداقل در دو مكان جداگانه مثل خانه، مدرسه، زمين بازي، اجتماع و... مختل كرده باشد. در مورد كودكاني كه اين علايم را بروز مي‌دهند اما در انجام تكاليف مدرسه يا ارتباط با ساير كودكان مشكلي ندارند،هم (اختلال كاهش تمركزو كم‌توجهي) مطرح نيست.
بسيار مهم است كه رفتار كودك با رفتار كودكان هم‌سن خودش مقايسه شود و معلوم شود كه آيا اين علايم در پاسخ به شرايطي خاص ايجاد مي‌شوند يا هميشه وجود دارند. خيلي از مواقع كودكي كه مبتلا به بيماري ديگري مثل عفونت مغز است ممكن است اين علايم را بروز دهد كه مسلما به معني وجود (اختلال بيش فعالي و كم‌توجهي) نيست.
‌در واقع هريك از علايم گفته شده را ممكن است همه شما در كودكتان ببينيد. ممكن است كودكتان علاقه‌اش را به بازي از دست داده، يا ديگر رغبتي به تماشاي تلويزيون نداشته باشد و يا حتي به‌طور غيرقابل كنترلي، شيطنت كند. از آنجا كه كودكان طبيعي ازنظر شخصيت، ميزان انرژي و.... بسيار متفاوتند، در قدم اول بايد مشخص شود. كه آيا رفتار فرزندتان متناسب سنش است يا خير؟ كودكان كمتر از 6 سال ممكن است به علت عدم رشد كافي، اين علايم را نشان دهند كه جزئي از سير طبيعي رشد آنهاست. (اختلال بيش‌فعالي وكم‌توجهي) بيشتر بين 6-12 سالگي و توسط كساني كه ساعات زيادي با كودك تماس دارند مثل والدين و معلمين تشخيص داده مي‌شود، البته پس از آن مراجعه به يك پزشك جهت تاييد تشخيص الزامي است. چرا كه روانپزشكان کودک و نوجوان پزشكاني هستند كه در زمينه اين بيماري تبحر دارند.

تاثیر درونی اجتماع وخانواده بر رفتار کودکان

رفتار کودکان روي عملکرد آنها در خانواده، اجتماع مردم و مدرسه تأثير سوء مي گذارد و باعث واکنش هاي منفي اطرافيان، خانواده،کارکنان مدرسه و همسالان مي شود. اين رفتارها مشکلات جدي در مدرسه و اجتماع ايجاد مي‌کند و باعث کاهش اعتماد به نفس و احساس بي کفايتي مي‌گردد. ممکن است آنها از مدرسه و اجتماع متنفر گردند.
کودکان طبيعي به خاطر رفتارهاي مناسب و موفقيت‌هاي تحصيلي و اجتماعي زمينه زيادي براي تشويق شدن دارند و همين تشويق‌ها موجب پرورش اعتماد به نفس و عزت نفس در آنها مي‌شود ولي کودکان دچار ADHD کمتر به اين موفقيت‌ها دسترسي پيدا مي‌کنند. کودکان ADHD ممکن است به صورت ثانويه دچار اختلالات ارتباطي، مشکلات تحصيلي، اضطراب و افسردگي شوند.

روش های درمانی
رفتار درمانى مكمل اصلى دارودرمانى به ويژه در كوتاه مدت در درمان بيش فعالي و كاستي هاي توجه است.
چند پژوهشگر اين تكنيكها را براي كاهش رفتارهاي مشكل آفرين اين كودكان به كار برده اند، براي مثال منحرف كردن توجه كودك ازبرخي رفتارها و به طور همزمان، افزايش دادن مقدار زماني كه توجه مي كند. براي مثال در يك مورد، بعداز اينكه دقيقاً مشخص كردند يك پسر 9 ساله تا چه اندازه اي بيش فعال است، براى هر10 ثانيه اى كه آرام مى نشست، به او براي آرام نشستن جايزه مى دادند اولين جلسه ى آزمايشى فقط پنج دقيقه طول كشيد. اما تا جلسه ى هشتم بيش فعالى او متوقف شد. در پيگيرى چهار ماهه او، معلمش گفت او نه تنها آرامتر شده است، بلكه در خواندن و دوست يابى نيز پيشرفت كرده است.
بنابراين استفاده ى مستقيم از توجه و تقويت كننده هاى ملموس درصورتى كه به صورت منظم به كار گرفته شوند، مى تواند تغييرات سريع و معنى دار ايجاد كند. سؤال مهمى كه در اينجا مطرح است اين است كه آيا رفتار درمانى به اندازه دارو درمانى مؤثر است يا خير؟ يافته هاى تحقيقاتى كه اين دو شيوه را با هم مقايسه كرده اند بيان مى كنند كه دارو درمانی مؤثر است.
اما نتايج دیگری همچنين نشان مى‌دهند كه تركيب دارو درمانى و رفتار درمانى موثرترين درمان در كاهش مشكلات رفتارى است.

انواع روش های درمانی

1) آموزش والدين
2) آموزش مربیان کودک
3) رژیم غذایی
4) درمان دارويي

آموزش والدين و مربیان بخش مهمي از درمان را تشکيل مي دهد و شامل دو بخش است؛

الف) آموزش براي شناخت بيماري
ب) آموزش براي بکارگيري روش هاي درماني

1) آموزش والدین

والدين بايد اين اختلال را به عنوان يک نقص خفيف در مراحل اوليه رشد مغز دانسته و به کودک خود به ديد کودکي تنبل، نافرمان، شرور و فضول که اگر بخواهد مي تواند رفتاري طبيعي داشته باشد نگاه نکنند، بلکه او را کودکي بدانند که تلاش مي کند با ناتواني خود که خارج از کنترلش است، کنار بيايد.
والدين بايد راههاي ديگري براي تشويق، تقويت اعتماد به نفس و ايجاد احساس موفقيت در کودکشان بيابند.
فعاليت ورزشي، هنري، فني، اجتماعي مي تواند فرصت هايي براي نمايان کردن توانائي‌هاي اين کودکان ايجاد نمايد. اين فعاليت ها بالطبع تشويق بيشتري به دنبال داشته و مي تواند آثار منفي حاصل از تجربه هاي بد قبلي (شکست ها، طرد شدگي، تنبيه ها و...) را بکاهد و جايگزين آن گردد.
البته والدين نبايد تصور کنند که کودکانشان به دليل اين ناراحتي مسؤول اعمال نامطلوب و خلاف خود نيستند، بلکه کودک مي بايد اينگونه رفتارها را جبران کند.
براي اينکه کودکان قوانين را بياموزند و از آن پيروي نمايند لازم است قوانين را براي آنها واضح تر، در فواصل کمتر و دفعات بيشتر بيان کنيم و سيستم تشويق و تنبيه قوي تري را با آن همراه نماييم.
برخورد مناسب با اين کودکان به زمان، پشتکار،‌ کوشش، مداومت و همکاري و هماهنگي زيادي نياز دارد و به همين دليل مربيان و والدين بايد همواره روحيه‌اي با نشاط، شاداب، طنزپرداز و شوخ طبع را در خود حفظ نمايند

با دانستن مطالب زیر می توان به کنترل رفتارهای مورداشاره دست یافت:

الف) کاهش محرک‌های مزاحم:

جلوگیری از پرخاشگری: اگر به این نکته توجه داشته باشیم که فرزندان ما از خود ما الگو می‎گیرند و در واقع آنها آینه ما خواهند بود مسلماً سعی خواهیم کرد تا بهترین و مفیدترین نقش‎ها را در منزل ایفا و اجرا کنیم. پس بیاییم شیوه صحیح رفتارمان را برای تربیت فرزندمان از جزئی‎ترین رفتارها شروع کنیم.
ـ در حضور او در جو خانوادگی با صدای بلند صحبت نکنیم، با صدای بلند او را خطاب نکنیم، داد و بیداد نکنیم و فریاد نکشیم. در حضور او از دعوا کردن بپرهیزیم، به همدیگر طعنه نزنیم، الفاظ نادرست و ناپسند را در منزل بکار نبریم، توهین آمیز و غرض دار در حضور او صحبت نکنیم.
ـ در حضور او با همدیگر مهربانی کنیم، صمیمیت و صداقت را به او بیاموزیم تا او خود را با محیط آرام و مهربانی مأنوس سازد. 



ب) جلوگیری از خشونت:

ـ لازم است حتی‌الامکان در حضور کودکانمان عصبی نشویم و مضطرب نباشیم.
نگرانی‎هایمان را بروز ندهیم و حتی چهره خود را برانگیخته نسازیم.
ـ خشک و رسمی برخورد نکنیم.
ـ ابداً درگیری فیزیکی درحضور او نداشته باشیم زیرا خشونت روح و روان کودک شما را می آزارد و آینده‎ی او را با مشکل روبرو می‎سازد.
درست است که شما پدر و مادر عزیز از سر کار برگشته‎اید. خسته و احتیاج به استراحت دارید و در همان زمان کودکتان با شلوغ کردن سرگرم بازی است و از شما نیز انتظاربازی دارد.
شما به جای استفاده از الفاظ خشن و برخورد کردن با او با خوشرویی و استدلال از او بخواهید که فعلاً سرگرم بازی و کار دیگری شود تا شما استراحت کنید. به او قول بدهید که بعد از استراحتتان حتماً با او بازی خواهید کرد و حتماً به قول خود عمل کنید.

ج) پرهیز از جو ناملایم:

پدران و مادران عزیز، باید توجه داشته باشند که اگر با همدیگر اختلافاتی دارند، اختلافات را در حضور فرزندانشان بازگوننمایند.در حضور آنان نباید کنایه‎آمیز با هم برخورد نمایند هیچکدام نباید نکات منفی دیگری را برای کودکشان بازگو کند.
ـ کوتاهی‎های همدیگر را برای فرزندتان سهوی و اتفاقی جلوه دهید و نکات منفی یکدیگر را توجیه مثبت نمایید و دیگری را از برچسب‎های منفی که فرزندتان نسبت به شما داشته مبرا و تبرئه سازید.
ـ در حضور فرزندتان دعوا نکنید.حتی اگر به ظاهر شده نشان دهید که با همدیگر مشکلی ندارید و صمیمی هستید.

د) تقویت دامنه توجه کودکان:

مثلاً خوب گوش دادن را به آنها بیاموزیم با مثالی موضوع را بیان می کنیم:
مثلاً درزمانی که پدر و یا مادر و یا یکی از بزرگ‎ترها درحال صحبت کردن است وکودک شما درحال بازی کردن او را صدا کنید و با منطق و دلیل و زبان خوش به او بگویید:
(کاردرستی نیست درزمانی که بزرگتری صحبت می‎کند به حرفهایش بی توجه باشی)
(آیا شما دوست دارید که در زمانی که صحبت می‎کنید دیگران با تو اینچنین کنند.)
ـ(موضوع مهم‎تر اینکه صحبت‌های او می‎تواند برای شما مفید باشد و درآینده بتوانی از آنها استفاده کنی.)
ـ با مثال زدن یکی از افراد شناخته شده که فرزندتان بدان علاقه دارد و فرد مثبت و تحصیل کرده‎ای است مطلب را بهتر بیان کنید.
ـ به وسیله وعده پاداش و تشویق، انگیزه او را برای(خوب شنیدن،خوب دیدن) بالا برد و بعد او را آزمایش کرد و بدین وسیله به میزان درک و توجه او پی برد.
ـ این کودکان لازم است بیاموزند که چگونه با کمک دیگران حواس پرتی‎ها و آشفتگی‎های ذهنی خود را به حداقل برسانند.

ه) ایجاد محرک های قوی

۱) داشتن صبر و حوصله از سوی والدین
۲) ابراز علاقه و موفقیت تحصیلی دانش آموز
گاه پیش آمده که موضوعی را به کودکتان می‎گویید:
اما او با بی توجهی و سر به هوایی به حرف شما، به کار خود می پردازد برای دومین بار و حتی چندمین بار می‎گویید و او اهمیت نمی‌دهد و شما نیز فراموش می‎کنید در صورتیکه عکس‎العمل‎های فرزندان شما نباید باعث گردد تا با بی‎حوصلگی میدان را خالی کنید و کوتاه بیایید بلکه لازم است با دقت و حوصله و شادابی و حتی با استفاده از روشهای کودکانه و بازی موضوع را به او تفهیم کنیدو زمینه رضایت بخشی را برای او فراهم آورید تا با ایجاد انگیزه و خاطره خوشی از آن صحنه به درک و فهم خود در پذیرش موضوعات بپردازد.
والدین عزیز نباید نسبت به وضع تحصیلی فرزندانتان بی‎تفاوت باشید.
مثلاً زمانی‎که فرزندانتان با شادی تمام موفّقیّت بالای خود را به شما نشان می‎دهند با استقبال و خوشروئی و تشویق از موفّقیّتی که او گرفته اظهار خوشنودی نمایید. اما زمانیکه موفّقیّتی کسب نکرده به سرکوب، تحقیر و سرزنش او نپردازید. بلکه با تشویق کلامی و ایجاد انگیزه و امیدواری او را به کسب موفّقیّت‎ها در آینده کمک کرده و متوجّه باشید که نباید همسالان را به رخ آنها بکشید زیرا این مسئله به جای اینکه سازنده باشد، مخرب است.

2) آموزش مربیان

از آنجا كه معلمين با كودكان زيادي سروكار دارند، راحت‌تر مي‌توانند متوجه غيرطبيعي بودن فعاليت‌ يا كم‌توجهي كودك شده و بيماري كودك را تشخيص دهند.
به محض شك به اين اختلال، سريعا كودك را باهماهنگی خانواده به روان‌پزشك ارجاع دهيد. هوشياري شما در اين زمينه مي‌تواند آينده كودك را دگرگون سازد.
براي شك كردن به اين اختلال بايد به فكر آن باشيد. كه در هر كلاس 25 نفره دوره ابتدايي ممكن است يك كودك به اين بيماري مبتلا باشد.
تمام كودكان مبتلا الزاما بيش‌فعال نيستند بنابراين تنها به كودكان پر جنب‌وجوش توجه نكنيد. كودك ممكن است تنها كم‌توجه باشد و حين درس مرتبا بخوابد. تشخيص اين كودكان مشكل است. آينده اين كودكان در گرو هوشياري شماست.
مقررات ساده و مشخصي براي كلاس وضع كنيد. نظم حاكم بر كلاس به شكل‌گيري توانمندي‌هاي اين كودكان كمك مي‌كند. در صورت امكان از خطاهاي كوچك چشم‌پوشي كنيد. به دانش‌آموزان بيش‌فعال‌وكم‌توجه زمان كافي براي پاسخ‌دهي بدهيد. برخي از دانش‌آموزان تحليل ذهنيشان كند است.بنابراين بيشتر از آنچه كه فكر مي‌كنيد كافي است، به آنها زمان بدهيد. بخاطر داشته باشيد كه اين كودكان در خواندن يا نوشتن مشكل دارند. اين كودكان نياز دارند كه وسط كلاس‌هاي طولاني يا امتحان تنفسي داشته باشند. براي اينكار مي‌توانيد سوِالات امتحاني را در چند مرحله به آنها بدهيد. به اين كودكان اجازه دهيد كه درصورت نياز از جاي خود برخيزند. كمك كنيد كه بتوانند تخمين بزنند كارشان چقدر طول خواهد كشيد. اين مهارت مهمي براي آينده آنهاست.
تا حد امكان درس را مفرح تدريس كنيد. علاقمندي كودك به درس مانع تشديد كم‌توجهي او خواهد شد.
از حركات دست و چهره و وسايل كمك آموزشي براي تدريس استفاده كنيد.
درس را تكرار كنيد. تكرار كنيد! تكرار كنيد!
در برخورد با اين كودكان صبور و منعطف باشيد.

دانش‌آموزان اغلب مي‌ترسند كه كمك بخواهند، بايد آنها را به اين كار تشويق كنيد. لبخند شما، تماس چشميتان، ايستادن كنار دانش‌آموز، پائين آمدن تا قد دانش‌آموز مواردي هستند كه به ارتباطتان با دانش‌آموز كمك مي‌كننددرضمن باید مراقب بودکه كودك به كمك شما يا ساير دانش‌آموزان وابسته شود.
هرگز اجازه ندهید كه كودك مبتلا به بيش‌فعالي وكم‌توجهي دارويش را مقابل ساير دانش‌آموزان بخورد.
همه كودكان بيش‌فعال و بي‌‌توجه يك مشكل ندارند. ممكن است يكي در شروع كار مشكل داشته باشد و ديگري در خاتمه كار، براي كمك به دانش‌آموزتان مشخص كنيد كه چه مشكلي دارد.
بخاطر بسپاريد كه آينده اين كودكان به آگاهي و احساس مسئوليت شما وابسته است (سليگمن؛1387)

الف)آموزش تفکر قبل از انجام کار به کودکان

کودکان ودانش‎آموزان مبتلا به کمبود توجه نیز می بایست همزمان مورد توجه اصلاح ودرمان قرار گیرند.
ـ آنها باید بیاموزند که قبل از ارائه پاسخ به هرسوالی و یا شروع به انجام هرکاری لازم است ابتدا تأمل و فکر نمایند. بالطبع برای ایجاد چنین نگرش مثبت و عادت مطلوبی دراین قبیل کودکان لازم است این امر بانظارت مستمر والدین و آموزگاران صورت پذیرد، رعایت این مسئله از سوی آموزگاران باعث می‎گردد تا کودک به این موضوع عادت کند و در واقع با تقویت خود انضباطی و خویشتن داری رفتار مثبت در او تقویت شود.

ب) استفاده از ابزارهای آموزشی:

بهتر است آموزگاران برای کودکانشان که در توجه داشتن با مشکلاتی روبرو هستند برای یادگیری وآموزش مطالب از وسایل کمک آموزشی استفاده نمایید.استفاده از این وسایل درک و فهم کودک را نسبت به موضوع بیشتر می‎کند.

ج)توصیه های کاربردی در مدرسه

1. همواره تأثیر درمان دارویی کودک را زیر نظر داشته باشید.
2. توصیه‌های مربوط به تکالیف خانه و کلاس را ساده و تکرار کنید.
3. توصیه‌ها را هم به شکل دیداری و هم به شکل شفاهی مطرح کنید.
4. در صورت لزوم، تغییراتی در امتحان ایجاد کنید.
5. انتظارات خود را به روشنی بیان کنید و به کودک، پاداش فوری بدهید.
6. از راهکارهای مدیریت رفتاری استفاده کنید، به ویژه پاداش مثبت برای کودک ایجاد کنید.
7. آموزش را به تجارب زندگی واقعی ربط دهید.
(بستن بند کفش، جمع اعداد همراه با نمایش خرید)
8. از برنامه‌های کامپیوتری آموزشی همراه با بازی، استفاده کنید
9- تکالیف را به بخش‌های کوچک تقسیم کنید. (سانتراک ؛1387)چ

3)رژیم غذایی

در سال 1975 پزشکی محقق به نام فایندگلد که علاقه‌مند به آلرژی بود کتابی به نام ((چرا کودک شما بیش از حد پر تحرک است))منتشر کرد که موجب شد مناقشه‌های زیادی دراین باره درگیرد و درباره‌ی اثرات رژیم غذایی بر تحرک بیش از حد بررسی‌ها انجام شود.
فایندگلد اظهار داشت که غذاهای حاوی رنگ‌ها و طعم‌های مصنوعی و مواد نگهدارنده و خوراکی‌هایی که به طور طبیعی نمک اسید سالیسیلیک تولید می‌کنند مثل (زردآلو، آلو، گوجه‌فرنگی و خیار) با تحرک بیش از حد پیوند دارند وی ادعا کرد که 25% تا 50 % کودکان بیش از حد پرتحرک و مبتلا به ناتوانی‌های یادگیری در برابر حذف این مواد واکنش مطلوب نشان دادند.
توصیه های دیگری نیز دربرنامه غذایی این کودکان که كنترل علايم درآنها اثبات شده به شرح زیر است.
1. حذف غذاهاي آماده و نوشابه
2. كاهش مصرف شيرينی‌جات
3. افزایش غذاهای حاوي ميوه و سبزيجات
4. افزايش آهن دربرنامه غذايی) نلسون،1371)



4) درمان دارویی

• درمان ADHDمتنوع است. بهبودي در صورت وقوع معمولاً بين ۱۲ تا ۲۰ سالگي رخ مي‌دهد و بهبودي قبل از ۱۲ سالگي نادر است. گاهي علائم در بلوغ بهبود يافته، گاهي نيز تا بزرگسالي ادامه مي‌يابد.
• با افزايش سن پرتحرکي کمتر شده ولي اختلال تمرکز و رفتارهاي ناگهاني مي‌تواند باقي بماند. در ۱۵ تا 6۰ درصد موارد علائم همراه با افزايش سن ادامه مي‌يابد. بدون درمان تنها يک سوم تا نصف کودکان دچار ADHD مي‌توانند با علائم خود در زندگي سازگار و منطبق باشند و بقيه مستعد بروز مشکلات ثانويه خواهند بود.
• پژوهش نشان می‌دهند که 85 تا 90 درصد کودکان مبتلا به ADHD، داروهای محرکی نظیر ریتالین، برای کنترل رفتارهایشان مصرف می‌کنند. تنها پس از بررسی کامل کودک، که معاینه جسمانی را نیز شامل می‌شود، می‌توان برای کودک دارو تجویز کرد. ابتدا مقدار اندکی از دارو، به صورت آزمایشی و برای بررسی اثرات آن، به کودک داده می‌شود. اگر این مقدار برای کودک قابل تحمل بود، دارو را می‌توان افزایش داد.
• پژوهشگران معتقدند که آمیزه‌ای از درمان دارویی و مدیریت رفتاری، در بهبود رفتار کودکان مبتلا به ADHD تأثیر مطلوب دارد و برخی معتقدند که پزشکان در تجویز داروهای محرک برای کودکان مبتلا به انواع خفیف ADHD، شتاب می‌کنند. معلّمان با مشاهده خواب‌آلودگی و گیجی در کودکان می‌توانند پی به زیاد بودن مقدار دارو ببرند. گاه معلّمان، به ویژه در مورد دانش‌آموزان ابتدایی، مراقب درمان دارویی کودک در مدرسه هستند. معلّمان و خانواده‌ها باید به کودک بفهمانند که درمان دارویی جوابگوی تمام مشکلات تحصیلی آنان نیست. کودکان مبتلا به ADHD باید به پذیرفتن مسئولیت در قبال رفتارهایشان و در کنار آن به درمان دارویی که می‌تواند کارساز باشد، تشویق شوند.


منابع:

1-سانتراک،‌روانشناسی تربیتی، مترجمان: سعیدی عراقچی، دانش‌فر، نشر مؤسّسه فرهنگی رسا 1387
2- سليگمن مارتين، آسيب شناسى روانى، مترجمان رستمى،طهماسبى، نشر: تهران: تبلور، 1387
3-نلسون،ریتاویکس،ایزرایل،الن سی،اختلالهای رفتاری کودکان،ترجمه منشی طوسی،نشر آستان قدس،1371
4- برون هیم، سوزان، سندرم تورت،با دانش آموزی که تیک دارد چگونه رفتار کنم، ترجمه: ارشیا صدیق،، 1384
5- سایت انجمن روانپزشکي کودک و نوجوان ايران
6- http://www.salamatiran.com/salamatiran/index2.asp?t=1&d=5
http://www.salamat.ir/index1.asp?t=1#1 -7

معرفی سایت های مفید خارجی در باره بیش فعالی کودکان و بزرگسالان
http://my.webmd.com/medical_information/condition_centers/add_adhd/default.htm
تالار بزرگسالان بیش فعال
http://boards.webmd.com/webx?14@778.eyvAadOOtWT.0@.5987f3f8
تالار اختلالات شخصیتی بیماران ADHD
http://boards.webmd.com/webx?14@828.5yZIaesttMN.0@.599ce0c1
سایت اطلاع رسانی برای بزرگسالان بیش فعال
http://www.adhd.com/index.jsp
تالار گفتمان در باره بیش فعالی بزرگسالان
http://www.adhdnews.com/forum/default.asp
جدید ترین اطلاعات در باره بیماری بیش فعالی
http://www.nimh.nih.gov/publicat/adhd.cfm#school
سایتی برای بزرگسالان و اطفال مبتلا به بیش فعالی
http://www.chadd.org/